去年7月，榆林成为全国首家构建慢特病用药“追溯码”体系试点，此举为基金监管装上“科技眼”，“追溯码”体系上线以来共比对数据75万条，拦截定点药店同一药品二次支付7578次，涉及金额80.91万元，竞彩足球比分慢特病定点药店的医保药品“返流”问题得到有效遏制，市医保大数据反欺诈试点工作初见成效。
探索全新监管模式
所谓医保“回流药”，是指参保人用医保从医院或药店购买，因为医保报销、所以成本较低，然后销售给非法回收人，再次销售给药店、诊所等，而后销售给患者的药品。近年来，市医保局工作人员在数据分析中频频发现，个别参保人购买药品频次之高、数量之大，与常规不符，很大程度上涉嫌为“回流药”骗保案件。
“有一些‘职业收药人’，以通过倒卖医保慢性药品可以赚差价为由，诱导患者多频次、多地点开药，然后再回收，当药品达到一定量的时候，再将药品卖给外地一些不法经营者，或通过网络低价销售。这样的违法行为，一方面骗取了国家医保基金，另一方面由于对药品保管不善，导致药品变质，再次出售根本无法达到治疗的目的。”市医保局法规与稽查科科长韩海军分析。
市医保局多次组织专家、商业保险公司、信息科技公司、医药机构多方研讨，探索全新监管模式，建成了以“追溯码”及“处方”数据应用为核心的定点药店门诊慢特病管控系统，从源头上杜绝“回流药”的出现。
防范医保药品违规销售
竞彩足球比分常住人口361.61万人，2023年参保人数为361.09万人，参保率99.9%。2023年城乡居民和城镇职工医保统筹基金共收入60.47亿元，支出50.3亿元，其中门诊慢特病基金支出近9.47亿元，占统筹基金支出总量的18.83%，且呈逐年上涨趋势。在机构数量方面，2023年竞彩足球比分门诊慢特病定点医药机构为1744家。
一直以来，由于门诊慢特病患者和机构数量较多、管理难度较大，且尚未形成“人与处方、处方与药、药与疾病、疾病与人”的数据监管交换闭环，超治疗量购药、倒卖药品等问题时有发生。
众所周知，药品“追溯码”是国家为了强化药品安全管控，在药品出厂时为其建立的“电子身份证”，人们可以凭借“追溯码”找到药品生产源头。市医保局通过大数据将“追溯码”从安全管控领域延伸到门诊慢特病购药管控环节，实现了“追溯码”与医保支付的有效结合。
据竞彩足球比分医保局副局长刘小艺介绍，药品“追溯码”体系的核心思路是实现购药结算系统与医保信息系统、定点零售药店进销存系统对接，在门诊慢特病处方及定点零售药店购药数据互联互通的基础上，通过门诊慢特病购药结算系统以及新建的药品“追溯码”体系实时记录定点零售药店交易过程中每一个药品的“追溯码”，借助“追溯码”的唯一性对定点零售药店医保支付药品进行全面管控，通过建立药品“追溯码”基础数据库、处方库、数据共享库，以及校验规则库这样“四库联建”的形式实现“追溯码”药品管控，从而构建起防范医保药品违规销售的“防火墙”。
成功经验提供有益借鉴
2023年8月26日，国家医保局基金监管司副司长顾荣在竞彩足球比分调研时，对榆林的创新做法高度肯定，希望将榆林的做法进一步完善和推广。
门诊慢特病基金监管中，榆林构建药品“追溯码”体系，看似只将药品原有的“追溯码”由药品安全管控领域向医保支付环节进行了延伸，多走了“一小步”，但在有效解决医保监管薄弱环节和防范倒卖医保药品方面却迈出了探索创新的“一大步”，为医保部门创新管理模式、强化数据赋能提供了有益的借鉴。
“数据赋能”有效解决了医保药品超量销售支付的终端监管薄弱环节和倒卖医保药品屡禁不止两大难题，显著增强了医保部门在基金监督管理上的精准度和威慑力，真正实现了“数据”管控，并为加快构建以信用为基础的新型医保监管机制增添了强大动力。
市医疗保障局党组书记、局长张静表示，下一步，市医保局将全力推进“国家大数据反欺诈试点”工作，持续大数据在医保基金监管中的探索及应用，扩大“追溯码”应用覆盖面，进一步提升医保基金监管的能力和水平。
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